ANAMNESE FRAGEBOGEN

Um einen umfassenden Eindruck von Ihnen und Ihrem bisherigen gesundheitlichen Hintergrund zu erhalten, können Sie im vorab unseren Anamnese-Fragebogen ausfüllen. Indem Sie uns die Fragen beantworten, können wir uns noch gezielter auf Sie, Ihr Anliegen und die entsprechende Behandlung vorbereiten. Es wird Sie interessieren, was mit Ihren Informationen geschieht, zumal die meisten Fragen sehr persönlich sind. Selbstverständlich sind alle persönlichen Informationen und Angaben absolut vertraulich

ANAMNESE / PATIENTEN FRAGEBOGEN

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FRAGEN ZUR PERSON


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Medikamenteneinnahme

Medikamentenunverträglichkeit

Allergien

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LEIDEN SIE UNTER FOLGENDEN CHRONISCHEN ERKRANKUNGEN? (Mehrfachnennung möglich)


Sonstige Erkrankungen

Operationen


ERKRANKUNGEN IN DER FAMILIE (Mehrfachnennung möglich)



UNTERSUCHUNGEN IN DEN LETZTEN ZWEI JAHREN (Mehrfachnennung möglich)


Andere

Impfungen

Fachärztliche Behandlung


SONSTIGES


Bisheriger Hausarzt

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Vielen Dank für Ihre Hilfe. Ihre Hausarztpraxis.