ANAMNESE FRAGEBOGEN

Um einen umfassenden Eindruck von Ihnen und Ihrem bisherigen gesundheitlichen Hintergrund zu erhalten, können Sie im vorab unseren Anamnese-Fragebogen ausfüllen. Indem Sie uns die Fragen beantworten, können wir uns noch gezielter auf Sie, Ihr Anliegen und die entsprechende Behandlung vorbereiten. Es wird Sie interessieren, was mit Ihren Informationen geschieht, zumal die meisten Fragen sehr persönlich sind. Selbstverständlich sind alle persönlichen Informationen und Angaben absolut vertraulich

ANAMNESE / PATIENTEN FRAGEBOGEN

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    FRAGEN ZUR PERSON


    Ihr Name *

    Ihre E-Mail Adresse *

    Geburtsdatum *

    Körpergröße *

    Gewicht *

    Medikamenteneinnahme

    Medikamentenunverträglichkeit

    Allergien

    Rauchen Sie? *


    LEIDEN SIE UNTER FOLGENDEN CHRONISCHEN ERKRANKUNGEN? (Mehrfachnennung möglich)


    Sonstige Erkrankungen

    Operationen


    ERKRANKUNGEN IN DER FAMILIE (Mehrfachnennung möglich)



    UNTERSUCHUNGEN IN DEN LETZTEN ZWEI JAHREN (Mehrfachnennung möglich)


    Andere

    Impfungen

    Fachärztliche Behandlung


    SONSTIGES


    Bisheriger Hausarzt

    Grund des geplanten Besuchs bei uns *

    Vielen Dank für Ihre Hilfe. Ihre Hausarztpraxis.